事故树分析案例

1.事件树分析法的应用实例

火车上有易燃品引起火灾事故的事件树分析

在铁路旅客运输中是严禁旅客携带易燃品上车的,以确保旅客运输安全。但有的旅客违反规定携带易燃品,进站时未查出,将其带上火车,这就可能引起火灾事故,造成人员伤亡和财物损失;但处理得当,也可以避免火灾事故的发生。具体分析如图1所示:

机动车辆行驶在无人看守的平交道口,发动机突然熄火,车辆正停留在轨道上。这一事件可能导致的事故用事件树分析如图2所示:

2.用事故树分析方法对高处作业坠落事故作分析

事故树分析简称FTA,是系统安全分析方法中应用最广泛的一种。

它既能对事故进行定性分析,也可以进行定量研究。随着概率论、图论、集合论和计算机技术的发展和完善,事故树分析广泛地应用于生产实践,对安全管理的现代化起到了很大的推动作用。

高空坠落事故是水电施工中最常见的事故类型,也是很难预防的控制的事故之一。三峡工程由于其特有的施工强度和难度,施工现场高处坠落事故时有发生。

随着二期工程的兴建,大坝混凝土浇筑部位不断上升,施工部位上下高差越来越大,高处作业频繁,加上顶带机、塔带机等世界先进的砼浇筑设备的使用,人、机、环境不安全因素增多,高处坠落事故不断上升,占据各类生产性事故首位,且呈居高不下态势。特别是2000年发生一起高处坠落重大事故给职工家属带来了巨大伤害,给企业造成了巨大经济损失。

为了有效遏制这种态势的进一步发展,保证三峡工程的顺利进行,在三峡工程施工安全管理过程中,我们应用了事故树分析技术,并将重点放在预防高空坠落事故上。 1 事故树技术应用实例 1.1 事故树 某施工单位在近3年的三峡工程大坝砼施工期间,由于违章作业、安全检查不够,共发生高处坠落事故和事件20多起,其中从脚手架或操作平台上坠落占高处坠落事故总数的60%以上,这些事故造成人员伤亡,对安全生产造成一定损失和影响。

为了研究这种坠落事故发生的原因及其规律,及时排除不安全隐患,选择从脚手架或操作平台上坠落作为事故树顶上事件,编制了如图1所示的事故树。 1.2 定性分析 1.2.1 该事故树的最小割集:E1=X1,E2=X4,E3=X5,E4=X2X3,E5=X7X8,E6=X6X9,E7=X6X10,用最小割集表示的等效图如图2。

由图2可见,发生顶上事件的途径有7种。 1.2.2 该事故树的最小径集:1.2.3 各基本事件的结构重要顺序:根据事故树及最小割集表示的等效事故树分析,X1,X4,X5最重要,处于同等地位;X6次之,X2、X3和X7、X8、X9、X10处于同等地位,最不重要。

图1 脚手架坠落事故树 各基本事件的结构重要顺序为: I1=I4=I5>I6>I2=I3=I7=I8=I9=I10 1.3 定量分析 1.3.1 各基本事件发生的概率统计 根据某单位1999年7月至2001年12月发生的从脚手架或操作平台上坠落事件统计,估算各基本事件发生的概率为:无安全防护或安全防护不严密(X1),q1=0.27次/月;脚踩空(X2),q2=0.17次/月;脚手架未满铺(X3),q3=0.3次/月;违章搭设脚手架(X4),q4=0.2次/月;脚手架坚固件松脱(X5),q5=0.13次/月;无安全紧急应急措施(X6),q6=0.33次/月;脚手架上堆放重物(X7),q7=0.2次/月;支撑变形折断(X8),q8=0.1次/月;安全带因走动而取下(X9),q9=0.5次/月;因磨损安全带脱扣(X10),q10=0.2次/月。 1.3.2 顶上事件发生的概率 用近似法计算顶上事件的发生概率: q=q1+q4+q5+q2q3+q7q8+q6q9+q6q10 =0.902(次/月) 由此可见,该事故树顶上事件T的发生概率在该施工单位每月接近1起,必须采取措施加以控制。

2 控制措施 通过事故树分析,我们发现高处坠落事故的主要原因是:在临边洞口处施工无防护或防护设施不严密、不牢固;违章搭设脚手架或操作平台;脚手架或操作平台紧扣件紧固不牢以及安全带未严格按规定使用,且没有应急措施等。概括起来还是人的因素,即人的责任心和技术素质,当然,也不排除设备缺陷导致顶上事件发生的可能性。

但操作者是否按规程规范作业、是否遵章守纪、责任心是否强等,是保证不发生高处坠落事故的关键。由此,提出并强调以下措施:图2 事故树计算图例 2.1 高处作业的安全技术措施必须列入工程的施工组织设计,并逐级进行安全技术教育和交底。

遇恶劣天气不得进行露天攀登与悬空高处作业。 2.2 从事高处作业的人员必须经专门的培训考核合格后方可上岗,要求身体健康,没有不适于高处作业的疾病,并应定期进行体格检查。

2.3 严格按规定挂设安全网,安全网必须合格有效,对安全网要定期进行检查清理。 2.4 高处作业人员必须按规定系好合格的安全带,安全带要定期检查。

2.5 用于高处作业的防护设施,不得擅自拆除,确因作业需要临时拆除时,必须经施工负责人同意,并采取相应的辅助措施,作业后应立即恢复。 2.6 高空走道要按要求设置防护围栏,围栏的高度要合适。

各种脚手架要按规定架设牢固,并有防滑措施。 2.7 作业人员应从规定的通道上下,不得在作业面之间的非规定的地方攀登,也不得随意利用吊车臂架等施工设备进行攀登。

2.8 支模应按规定的作业程序进行,模板未固定前不得进行下一道工序。严禁攀登连接件和支撑件,严禁在上下同一垂直面安装、拆卸模板。

拆模高处作业,应配置登高用具或搭设支架。 2.9 拆除的钢模作平台底模时,应分批拆除顶撑,然后按顺序拆下隔栅、底模,以免发生钢模在自重荷载作用下一次性大面积脱落。

2.10 支模间歇过程中,应将支撑搭头、柱头板钉牢。拆模间歇过程中,应将已拆卸的模板、牵杠、支撑等运走或妥善堆放,防止因踏空、扶空而坠落。

通过一年多的实践我们感到事故树分析技术能帮助我们准确地找出发生事故的原因,并有针对性地制定事故防范措施。2001年三峡工。

3.事故树的事故树

60年代初期,很多高新产品在研制过程中,因对系统的可靠性、安全性研究不够,新产品在没有确保绝对安全的情况下就投入市场,造成大量使用事故的发生,用户纷纷要求厂家进行经济赔偿,从而迫使企业寻找一种科学方法确保安全。

事故树分析首先由美国贝尔电话研究所于1961为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来,1974年美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价,发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后,在社会各界引起了极大的反响,受到了广泛的重视,从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。我国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作,并已取得一大批成果,促进了企业的安全生产。80年代末,铁路运输系统开始把事故树分析方法应用到安全生产和劳动保护上来,也已取得了较好的效果。 “树”的分析技术是属于系统工程的图论范畴。“树”是其网络分析技术中的概念,要明确什么是“树”,首先要弄清什么是“图”,什么是“圈”,什么是连通图等。

图论中的图是指由若干个点及连接这些点的连线组成的图形。图中的点称为节点,线称为边或弧。

节点表示某一个体事物,边表示事物之间的某种特定的关系。比如,用点可以表示电话机,用边表示电话线;用点表示各个生产任务,用边表示完成任务所需的时间等。

一个图中,若任何两点之间至少有一条边则称这个图是连通图。若图中某一点、边顺序衔接,序列中始点和终点重合,则称之为圈(或回路)。

树就是一个无圈(或无回路)的连通图。

4.事故树怎么分析

事故树分析步骤1)编制事故树 1、确定所分析的系统。

2、熟悉所分析的系统。 3、调查系统发生的各类事故。

4、确定事故树的顶上事件。 5、调查与顶上事件有关的所有事件。

6、事故树作图。2)事故树定性分析 主要内容:利用布尔代数简化事故树;求取事故树最小割集或最小径集;计算各基本事件结构重要度;定性分析结论。

3)事故树定量分析 主要内容:确定引起事故发生的各基本原因事件的发生概率;计算事故树顶上事件发生概率;并将计算结果与通过统计分析得出的事故发生概率进行比较。编辑本段分析程序 事故树分析虽然根据对象系统的性质、分析目的的不同,分析的程序也不同。

但是,一般都有下面的十个基本程序。有时,使用者还可根据实际需要和要求,来确定分析程序。

熟悉系统 要求要确实了解系统情况,包括工作程序、各种重要参数、作业情况,围绕所分析的事件进行工艺、系统、相关数据等资料的收集。必要时画出工艺流程图和布置图。

调查事故 要求在过去事故实例、有关事故统计基础上,尽量广泛地调查所能预想到的事故,即包括已发生的事故和可能发生的事故。确定顶上事件 所谓顶上事件,就是我们所要分析的对象事件。

选择顶上事件,一定要在详细了解系统运行情况、有关事故的发生情况、事故的严重程度和事故的发生概率等资料的情况下进行,而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然后,根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件,将其扼要地填写在矩形框内。

顶上事件可以是已经发生过的事故。如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。

通过编制事故树,找出事故原因,制定具体措施,防止事故再次发生。也可以是未发生的事故。

确定控制目标 根据以往的事故记录和同类系统的事故资料,进行统计分析,求出事故发生的概率(或频率),然后根据这一事故的严重程度,确定我们要控制的事故发生概率的目标值。调查或分析事件原因 顶上事件确定之后,为了编制好事故树,必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来,尽可能不要漏掉。

(直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。) 方法有: 1. 调查与事故有关的所有原因事件和各种因素,包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等,尽量详细查清原因和影响 2. 召开有关人员座谈会 3. 根据以往的一些经验进行分析,确定造成顶上事件的原因绘制事故树 这是FTA的核心部分。

在找出造成顶上事件的和各种原因之后,就可以从顶上事件起进行演绎分析,一级一级地找出所有直接原因事件,直到所要分析的深度,再用相应得事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来,层层向下,直到最基本的原因事件,这样就构成一个事故树。 画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。

既然是逻辑模型,那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。

因此,对事故树的绘制要十分慎重。在制作过程中,一般要进行反复推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重来,有时还要反复进行多次,直到符合实际情况,比较严密为止 在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时,注意逻辑门的连接问题是非常重要的,含糊不得,它涉及到各种事件之间的逻辑关系,直接影响着以后的定性分析和定量分析。

例如:若下层事件必须全部同时发生,上层事件才会发生时,必须用“与门”连接。定性分析 根据事故树结构进行化简,求出事故树的最小割集(一般用g表示)和最小径集,确定各基本事件的结构重要度排序。

当割集的数量太多,可以通过程序进行概率截断或割集阶截断;计算顶上事件发生概率 首先根据所调查的情况和资料,确定所有原因事件的发生概率,并标在事故树上。根据这些基本数据,求出顶上事件(事故)发生概率。

进行比较 要根据可维修系统和不可维修系统分别考虑。对可维修系统,把求出的概率与通过统计分析得出的概率进行比较,如果二者不符,则必须重新研究,看原因事件是否齐全,事故树逻辑关系是否清楚,基本原因事件的数值是否设定得过高或过低等等。

对不可维修系统,求出顶上事件发生概率即可。定量分析 定量分析包括下列三个方面的内容: 1)当事故发生概率超过预定的目标值时,要研究降低事故发生概率的所有可能途径,可从最小割集着手,从中选出最佳方案。

2)利用最小径集,找出根除事故的可能性,从中选出最佳方案。 3)求各基本原因事件的临界重要度系数,从而对需要治理的原因事件按临界重要度系数大小进行排队,或编出安全检查表,以求加强人为控制。

这一阶段的任务是很多的,它包括计算顶上事件发生概率即系统的点无效度和区间无效度,此外还要进行重要度分析和灵敏度分析。 事故树分析方法原则上是这10个步骤。

但在具体分析时,可以根据分析的目的、投入人力物力的多少、人的分析能力的高低、以及对基础数据的掌握程度等,分别进行到不同步骤。如果事故树规模很大,也可以借助电子计算机进行分析。

5.事件树分析方法与事故树分析方法的不同点

、定义 事件树分析(Event Tree Analysis,简称ETA)起源于决策树分析(简称DTA),它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果,从而进行危险源辨识的方法。

一起事故的发生,是许多原因事件相继发生的结果,其中,一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的,而一事件的出现,又会引起另一些事件的出现。在 事件发生的顺序上,存在着因果的逻辑关系。

事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法,它以一初始事件为起点,按照事故的发展顺序,分成阶段,一步一步地 进行分析,每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态(成功或失败,正常或故障,安全或危险等)之一的原则,逐步向结果方面发展,直到达到系统故障 或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示,故叫事件树。

它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程,又可以定量计算出各阶段的概率,最终了解事故发展过程 中各种状态的发生概率。 2、功能 ETA可以事前预测事故及不安全因素,估计事故的可能后果,寻求最经济的预防手段和方法。

事后用ETA分析事故原因,十分方便明确。 ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料,也有助于推测类似事故的预防对策。

当积累了大量事故资料时,可采用计算机模拟,使ETA对事故的预测更为有效。 在安全管理上用ETA对重大问题进行决策,具有其他方法所不具备的优势。

3、事件树编制 (1)确定初始事件 事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。

初始事件是事故在未 发生时,其发展过程中的危害事件或危险事件,如机器故障、设备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。可以用两种方法确定初始事件: ①根据系统设计、系统危险性评价、系统运行经验或事故经验等确定; ②根据系统重大故障或事故树分析,从其中间事件或初始事件中选择。

(2)判定安全功能 系统中包含许多安全功能,在初始事件发生时消除或减轻其影响以维持系统的安全运行。常见的安全功能列举如下: ①对初始事件自动采取控制措施的系统,如自动停车系统等; ②提醒操作者初始事件发生了的报警系统; ③根据报警或工作程序要求操作者采取的措施; ④缓冲装置,如减振、压力泄放系统或排放系统等; ⑤局限或屏蔽措施等。

(3)绘制事件树 从初始事件开始,按事件发展过程自左向右绘制事件树,用树枝代表事件发展途径。首先考察初始事件一旦发生时最先起作用的安全功能,把可以发挥功能的状态 画在上面的分枝,不能发挥功能的状态画在下面的分枝。

然后依次考察各种安全功能的两种可能状态,把发挥功能的状态(又称成功状态)画在上面的分枝,把不能 发挥功能的状态(又称失败状态)画在下面的分枝,直到到达系统故障或事故为止。 (4)简化事件树 在绘制事件树的过程中,可能会遇到一些与初始事件或与事故无关的安全功能,或者其功能关系相互矛盾、不协调的情况,需用工程知识和系统设计的知识予以辨别,然后从树枝中去掉,即构成简化的事件树。

在绘制事件树时,要在每个树枝上写出事件状态,树枝横线上面写明事件过程内容特征,横线下面注明成功或失败的状况说明。 4、事件树定性分析 事件树定性分析在绘制事件树的过程中就已进行,绘制事件树必须根据事件的客观条件和事件的特征作出符合科学性的逻辑推理,用与事件有关的技术知识确认事件可能状态,所以在绘制事件树的过程中就已对每一发展过程和事件发展的途径作了可能性的分析。

事件树画好之后的工作,就是找出发生事故的途径和类型以及预防事故的对策。 ⑴找出事故连锁 事件树的各分枝代表初始事件一旦发生其可能的发展途径。

其中,最终导致事故的途径即为事故连锁。一般地,导致系统事故的途径有很多,即有许多事故连锁。

事故连锁中包含的初始事件和安全功能故障的后续事件之间具有“逻辑与”的关系,显然,事故连锁越多,系统越危险;事故连锁中事件树越少,系统越危险。 ⑵找出预防事故的途径 事件树中最终达到安全的途径指导我们如何采取措施预防事故。

在达到安全的途径中,发挥安全功能的事件构成事件树的成功连锁。如果能保证这些安全功能发挥 作用,则可以防止事故。

一般地,事件树中包含的成功连锁可能有多个,即可以通过若干途径来防止事故发生。显然,成功连锁越多,系统越安全,成功连锁中事件 树越少,系统越安全。

由于事件树反映了事件之间的时间顺序,所以应该尽可能地从最先发挥功能的安全功能着手。 5、事件树定量分析 事件树定量分析是指根据每一事件的发生概率,计算各种途径的事故发生概率,比较各个途径概率值的大小,作出事故发生可能性序列,确定最易发生事故的途 径。

一般地,当各事件之间相互统计独立时,其定量分析比较简单。当事件之间相互统计不独立时(如共同原因故障,顺序运行等),则定量分析变得非常复杂。

这 里仅讨论前一种情况。 1.各发展途径的概率 各发展途径的概率等于自初始事件开始的各事件发生概率的乘积。

2.事故发生概率 事件树定量分析中。

6.事故树分析法的介绍

事故树分析(AccidentTreeAnalysis,简称ATA)法又称故障树分析法(简称FTA),是安全系统工程的重要分析方法之一,是一种演绎的安全系统分析方法。

7.事故树分析法关于航海类的举例

概述 事故树分析法(Accident Tree Analysis,简称ATA)起源于故障树分析法(简称FTA),是安全系统工程的重要分析方法之一,它能对各种系统的危险性进行辨识和评价,不仅能分析出事故的直接原因,而且能深入地揭示出事故的潜在原因。

用它描述事故的因果关系直观、明了,思路清晰,逻辑性强,既可定性分析,又可定量分析。 “树”的分析技术是属于系统工程的图论范畴。

“树”是其网络分析技术中的概念,要明确什么是“树”,首先要弄清什么是“图”,什么是“圈”,什么是连通图等。 图论中的图是指由若干个点及连接这些点的连线组成的图形。

图中的点称为节点,线称为边或弧。节点表示某一个体事物,边表。

事故树分析案例

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